総合型選抜（AO）エントリーフォーム
下記の入力項目を入力いただき、先へ進んでください。
※印は必須項目です。
- 名前※
-
- フリガナ※
-
- 生年月日※
-
年月日
- 住所
-
半角数字でご入力ください 海外にお住まいの方は「郵便番号」に 9999999 とご入力のうえ、「都道府県」では 海外 を選択してください
ローマ数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ・・・）は数字に変換してご入力ください
- 電話番号
-
固定電話もしくは携電話のない方は入力してくても可ですが、どちらかは必ず入力してください
半角数字でご入力ください
- メールアドレス※
-
半角英数でご入力ください
akademeia21.ac.jpドメインからのメールが受信できるように受信設定をお願いします
- 最終学歴※
-
年月
- 出身校
-
- 志望学科※
-
- 専攻／コース※
-
- 保護者・保証人 氏名/続柄※
-
- 保護者・保証人 住所
-
半角数字でご入力ください 海外にお住まいの方は「郵便番号」に 9999999 とご入力のうえ、「都道府県」では 海外 を選択してください
- 保護者・保証人 電話番号
-
固定電話もしくは携帯電話のない方は入力しなくても可ですが、どちらかは必ず入力してください
※個人情報について
ご記入いただきました「お名前・ご住所」などの個人情報は、適切な安全対策のもとに管理し、学校情報案内以外の目的で使用することはありません。